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La dégénérescence maculaire liée à l'âge : DMLA

 

DMLA

La DMLA, Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge, est une affection des yeux qui peut apparaître après l’âge de 50 ans, le plus souvent après 60 ans. 
Elle concerne aujourd’hui plus d’un million de Français, avec différents degrés d’impact sur la qualité de vision suivant l’évolution de la maladie. C'est la principale cause de cécité des personnes de plus de 50 ans. Elle atteint 1 personne sur 2 à 80 ans.

La DMLA se traduit par une perte progressive du centre du champ de vision empêchant la personne de lire, d’observer son interlocuteur, de conduire… La DMLA ne conduit pas à la cécité totale mais l’atteinte, voire la perte de cette partie centrale du champ de vision, pénalise la vie quotidienne, de façon grandissante avec l’évolution de la maladie.
Une prise en charge médicale précoce est essentielle pour freiner la progression de cette pathologie. Aujourd'hui, les lésions de l’œil sont irréversibles. La DMLA fait l'objet de recherches importantes pour prévenir la maladie, et la combattre.  

Un problème de santé publique.
Les progrès de la science permettent un allongement de notre espérance de vie, vecteur du vieillissement de la population. En effet, aujourd’hui 22% de la population française a plus de 60 ans, dans 25 ans elle dépassera 30% (source Insee).
Ainsi la DMLA concerne un nombre croissant de patients et constitue un véritable problème de santé publique. Selon l'Académie française d'Ophtalmologie, le nombre des personnes atteintes devrait doubler entre 2000 et 2020, 3 millions de personnes seraient donc personnellement concernées en 2020.

Qu'est-ce que la DMLA ?

La DMLA, Dégénérescence Maculaire Liée à l’Âge, est une maladie qui condamne les récepteurs visuels appelés « cônes » et « bâtonnets » qui permettent la précision de vision, la vision des couleurs, la vision dans l'obscurité... C’est une « mort » prématurée de ces photorécepteurs de la rétine qui tapisse le fond de l'œil.

Cette altération du tissu de la rétine provoque à plus ou moins long terme un retentissement sur l’activité cellulaire de la zone maculaire. La macula est le centre de la rétine, elle permet de bien voir le centre du champ visuel : fixer du regard, observer... Sa richesse de cellules visuelles et leurs fonctions s’en trouvent dégradées.

L’impact sur la qualité de vision est certain, de niveau plus ou moins important suivant le degré de développement de l’affection, et plus ou moins rapidement en fonction de la forme de la maladie.

Le centre du champ de vision est menacé, ce qui est très pénalisant dans la vie quotidienne puisque le champ de vision central permet l'observation : lire, regarder son interlocuteur, se déplacer... La périphérie du champ de vision n’est généralement pas endommagée.

Il existe deux formes tardives de DMLA : la DMLA sèche et la DMLA humide.

DMLA sèche DMLA humide

 

rétine DMLA


Lors de l'observation de l'état de la macula, la forme sèche se caractérise par l'apparition de petits amas blanchâtres appelés "drusen" alors que la forme humide fera apparaître des zones d'hémorragies.
 

La DMLA "sèche" dite "atrophique"

Elle se caractérise par la diminution progressive du nombre de cellules visuelles, un appauvrissement par mort prématurée du nombre de photorécepteurs, les bâtonnets puis les cônes.
Son évolution est lente, c’est-à-dire sur plusieurs années.
L'ophtalmologiste constatera, par l'observation du fond de l’œil, des amas blanchâtres au centre de la rétine, ce sont les drusen, appelés aussi druses.
Une prise en charge médicale précoce permet de freiner l’évolution de la maladie et ainsi de préserver le champ de vision jusqu’alors épargné. Il n'existe à ce jour pas de traitement pour guérir les dommages causés par cette maladie. 
 

La DMLA "exsudative" dite "humide"

C’est une complication de la DMLA qui nécessite une prise en charge médicale urgente
La macula est envahie de petits vaisseaux sanguins anormaux qui se développent de façon anarchique.
Ces néovaisseaux sont issus de la choroïde, l’une des couches de la rétine qui permet d’alimenter l’iris et les photorécepteurs de la rétine.       
La DMLA exsudative se caractérise par une évolution brutale, souvent en quelques jours seulement.
Elle est précédée de baisse d'acuité visuelle et de métamorphopsies, c'est-à-dire des déformations de la vision qui, en l’occurrence, se traduisent par une perception visuelle ondulée des lignes droites, voir l'illustration dans les symptôme de la DMLA.
 

Les symptômes de la DMLA

N’attendez jamais de percevoir des symptômes de troubles visuels pour consulter un ophtalmologiste.
Un diagnostic précoce optimise la prise en charge de la maladie pour limiter son évolution.

Les premiers symptômes ne sont pas forcément perçus en vision binoculaire, c'est-à-dire les 2 yeux ensemble, un seul œil pouvant être atteint : c'est pourquoi les tests proposés comme la grille d'Amsler en bas de page, doivent être réalisés un œil après l'autre. 

Une personne atteinte de DMLA peut percevoir un ou plusieurs troubles de la vision, malgré le port de ses lunettes de vue qui corrigent la presbytie : un manque de sensibilité aux contrastes, une vision moins nette, voire une vision floue rendent la lecture difficile. À cause de cet inconfort visuel, la personne ne lit plus ou beaucoup moins longtemps.
 

Manque de sensibilité aux contrastes                     

DMLA vision perte contraste

 

Trouble de la vision : vision floue

DMLA vision floue

 

Apparition d'une tache noirâtre au centre de la vision : scotome central     

DMLA tache scotome central

 

      Déformation ondulatoire des lignes droites

DMLA déformation ondulatoire

Illustrations www.guide-vue.fr

En présence de DMLA humide, les troubles visuels apparaissent plus brutalement par des déformations ondulatoires des lignes droites, appelées métamorphopsies, et/ou par l’apparition d’un scotome : tache noire au centre du champ visuel. C'est la forme la plus grave de la DMLA : consultez très rapidement un ophtalmologiste.

Un seul œil est généralement atteint dans un premier temps. Ceci rend d’autant plus difficile la prise de conscience. Il faut donc vérifier la vision d’un œil puis de l’autre pour s’assurer qu’aucun n’est atteint.

Dans le doute ou en cas de début de symptôme : il faut consulter un ophtalmologiste.

Trouver l'ophtalmologiste le plus proche >>

Dépistage de la dmla : le test de la grille d'amsler

Voici une illustration d'une grille d'Amsler, ce test de dépistage permet de contrôler un des symptômes de la DMLA : la vision des lignes droites est-elle déformée ?

Cette illustration n'est pas en vraie grandeur et ne constitue pas un dépistage fiable

Demandez ce test à emporter auprès de votre opticien ou ophtalmologiste : ce test doit être absolument réalisé un œil après l'autre. Mettez vos lunettes de vue, placez-vous en vision de près (30 cm), cachez totalement l'œil non testé, fixez le rond noir central.
Les lignes droites doivent être vues et demeurer droites (pas ondulées), aucune tache sombre de doit apparaître dans le champ visuel. 

Si ce test ne met pas en évidence d'anomalie, cela ne signifie pas que l'œil est en bonne santé, seul un contrôle médical régulier chez votre ophtalmologiste permet un dépistage rigoureux. 

   

Grille d'Amsler dépitage DMLA

Illustration pédagogique de la grille d'Amsler :
un œil après l'autre, à 30 cm, en fixant le rond noir central,
les lignes droites doivent être vues droites et non ondulées,
aucune tache sombre ne doit apparaître.
 

Les causes de la DMLA

Les causes possibles de DMLA  ne sont pas prouvées scientifiquement, mais il existe de fortes suspicions du fait de prévalences constatées, c'est-à-dire du nombre de patients présentant des points communs.   

L’âge et le vieillissement sont les principaux responsables.

Les autres facteurs de risques recensés sont :

  • Le tabagisme : une étude menée par l’Inserm a montré que le risque de développer la maladie  augmente de 25% avec la consommation du tabac,
  • Les effets cumulatifs de la nocivité du rayonnement solaire : les UV, la lumière bleue,
  • Les prédispositions génétiques,
  • Les carences en vitamines anti oxydantes et en certains minéraux,
  • L’hypertension,
  • Le stress,
  • Les régimes alimentaires trop riches en viandes et en graisses. 

cause DMLA

 

Les traitements de la DMLA

Les traitements existants aujourd’hui consistent à stopper ou à freiner l’évolution de la maladie, mais pas encore à la guérir.
Ces traitements ne sont pas chirurgicaux, ils consistent à lutter contre la maladie :

  • Par Injection Intra Vitréenne IVT : mode de traitement qui se développe.
    De quoi s'agit-il ? Pour les médicaments ou les collyres, les principes actifs arrivent dans l’œil par transmission par le sang, or l'intérieur de l’œil n’est pas vascularisé, le plus efficace est donc d'introduire le produit directement dans l’œil, par une piqûre (IVT). C’est un mode d’injection qui peut impressionner mais qui est très prometteur.
  • Par laser : pour la DMLA humide, l’objectif est de détruire les néo-vaisseaux responsables de la destruction de la structure complexe de la macula. La technique utilisée est la photo coagulation au laser argon ou krypton, le taux de réussite est d’environ 50%.

traitement DMLA

À ce jour, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle représentent des aides précieuses pour les patients atteints de DMLA.

Cette réadaptation est assurée par un orthoptiste, elle consiste pour le patient à développer un point de fixation de suppléance.

Concrètement, le centre du champ de vision étant défaillant, l’objectif est d’apprendre au patient à observer grâce à son champ de vision net résiduel. Par des exercices visuels et un apprentissage quotidien, le patient apprend à exploiter son champ de vision différemment. La capacité du cerveau à un tel changement de réflexe est bonne, la difficulté est d’ordre psychologique. Ainsi, la motivation du patient doit dominer son éventuelle difficulté à accepter sa perte de vision.

En cela, l’orthoptiste est également un acteur de prévention : il veille sur les risques psychologiques (dépression), sur les risques physiques (perte d’autonomie et de mobilité), et sur l’accompagnement social.

 

Les aides visuelles : loupes, télé-agrandisseurs, … sont plus bénéfiques dans le cadre d’une prise en charge globale du patient : médecin ophtalmologiste, orthoptiste, et opticien.

En synthèse, pour mieux comprendre, chacun de ces 3 acteurs assure des missions essentielles et complémentaires pour optimiser la vision du patient :

  • le médecin ophtalmologiste assure le diagnostic et la prise en charge de la maladie, puis il initie la prise en charge globale du patient pour sa vie quotidienne, dès qu’il estime que le patient est psychologiquement prêt  
  • l’orthoptiste assure la rééducation et la réadaptation fonctionnelle : il apprend au patient à exploiter son champ de vision net résiduel ; il prévient les aspects psychologiques, physiques et sociaux
  • l’opticien lunetier spécialisé en basse vision assure les essais et l’équipement en aides visuelles : systèmes optiques adaptés au cas par cas

médecin ophtalmo DMLA

Illustration www.guide-vue.fr

À noter que les actions de ces 3 professionnels s'entrecroisent dans le temps : elles ne sont pas successives comme le serait la rééducation d’un membre osseux opéré suite à une fracture. Le parcours de soin et de prise en charge d’une DMLA est atypique : les professionnels communiquent entre eux et leurs actions sont conjointes.   

 

Pourquoi ce parcours global est-il essentiel ?

Si, par exemple, le patient achète une aide visuelle optique sans suivre de séances de rééducation et de réadaptation, le bénéfice perçu sera très modéré. En effet, dans le cas où le patient ne peut pas lire à cause d’un scotome central (tache noire au centre de la vision), le système optique ne fera que grossir ce scotome ! Le patient n’arrivera toujours pas à lire. Pour cela, il doit suivre un apprentissage spécifique avec un orthoptiste pour  développer un point de fixation de suppléance, c'est-à-dire observer, fixer, regarder avec une zone du champ de vision saine, à côté du champ de vision central habituel qui est déficient.


 Liens utiles :

Société Française d'Ophtalmologie : www.sfo.asso.fr
Syndicat National des Ophtalmologistes de France : www.snof.org
Institut de la vision : www.institut-vision.org
Fondation " Voir et Entendre " : www.fondave.org
Association de patients Rétina France : www.retina.fr

Les informations fournies sur le site Guide-vue.fr sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe entre le patient (ou visiteur du site) et les professionnels de santé. Cet article a été rédigé par Le comité éditorial et mis à jour le 11/10/2021.

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