La myopie évolutive chez l'enfant et sa prise en charge

Pr Dominique Brémond-Gignac, chef du service d’Ophtalmologie à l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades, APHP. Coordonnateur du Centre de Référence de Maladies Rares en Ophtalmologie (OPHTARA), membre du réseau européen de référence (ERN EYE).
Service : Ophtalmologie Pédiatrique, hôpital universitaire Necker Enfants malades
Unité : Inserm UMRS 1138, Team 17, physiopathologie et innovation thérapeutique en ophtalmologie

La myopie est avant tout une anomalie visuelle due à une augmentation excessive de la longueur axiale de l’œil. « Ce n’est pas une maladie, mais pour autant ce n’est pas normal. L’œil humain n’est pas fait pour être si long » déclare la Pr Brémond, qui précise : « Certaines myopies se déclarent chez l’enfant ou l’adolescent, et évoluent peu et se stabilisent à l’âge adulte. Ce ne sont pas celles-là qui nous inquiètent, mais les myopies évolutives, qui deviennent pour beaucoup des myopies fortes. On dit qu’une myopie est évolutive si le patient perd 0,5 dioptrie par an ». S’il est impossible de savoir précisément quel pourcentage des myopies sont évolutives, les évaluations projetées prévoient que près de 10% de la population sera atteint de myopie forte à l’horizon 2050.

Myopie, des risques loin d'être négligeables

Il est difficile de calculer précisément le pourcentage de myopes chez les enfants, surtout préverbaux. Plusieurs expertises françaises s’accordent cependant pour estimer à 20 % la prévalence des troubles visuels avant l’âge de 6 ans. Ce pourcentage est par ailleurs en évolution puisque de plus en plus d’enfants et de jeunes adultes développent des myopies très tôt, et souvent caractérisée par un fort taux d’évolutivité. Même s’il existe des myopies fortes congénitales, qui sont essentiellement le fait de maladies syndromiques, le risque associé à ces myopies évolutives est bien celui d’aboutir à des myopies fortes (nécessitant une correction optique inférieure à -5 dioptries), qui peuvent engendrer des complications parfois sévères. Celles-ci sont en partie la conséquence de l’allongement du globe oculaire et peuvent être potentiellement cécitantes. Il s’agit notamment du décollement de la rétine, de la dégénérescence chorio-rétinienne (maculopathie) myopique, de complications néovasculaires sous-rétiniennes ou encore de cataracte précoce ou de glaucome. Parce qu’elles peuvent être cécitantes, ces complications justifient la mise en place de système de freination.
 

Poser le diagnostic de myopie évolutive pour la prendre en charge au mieux

Si la myopie classique peut tout à fait être réglée par le port de lunettes, dont la puissance évoluera jusqu’à stabilisation de l’anomalie visuelle, la prise en charge des myopies évolutives est plus complexe. Diagnostiquer ces myopies évolutives se fait notamment par la recherche d’antécédents familiaux, la myopie présentant un caractère héréditaire. Mais la pierre angulaire de la prise en charge consiste en un suivi minutieux des petits patients, qui sont invités à revenir six mois après leur première consultation, pour vérifier si leur vue s’est modifiée. Si c’est le cas, ou si l’enfant présente dès la première consultation une myopie importante et/ou des antécédent familiaux, un système de freination sera généralement prescrit. « En fonction de l’estimation du degré de compliance des parents, il peut être recommandé de prescrire un dispositif freinateur dès la première consultation, pour éviter de passer à côté d’une myopie évolutive, qui risquerait de dégénérer en myopie forte » fait cependant remarquer la Pr Brémond-Gignac.

« On considère qu'une myopie est évolutive si le patient perd 0,5 dioptrie par an »

Différents systèmes de freination de myopie évolutive mais un seul objectif

Arrêtons-nous quelques instants sur les différents systèmes freinateurs à disposition du médecin ophtalmologiste. Parmi les plus anciens, on trouve l’orthokératologie. Elle consiste à venir remodeler la cornée durant la nuit, grâce au port de lentilles rigides. Leur géométrie particulière vient compresser et aplanir temporairement le rayon de courbure de la cornée, et permet de réduire la myopie dans la limite de 6 dioptries. Les lentilles sont retirées au matin et le patient ne porte aucune correction optique durant la journée. Ces systèmes, peu innovants, semblent jouer un rôle dans la freination de l’évolution de la myopie. Ils présentent cependant les risques infectieux inhérents à tout port de lentilles, et peuvent être difficiles à adapter et à supporter par les enfants. Ils sont en revanche appréciés des jeunes qui souhaitent faire de l’activité physique en journée tout en se passant de correction diurne.
Plus récemment, sont apparus les verres défocalisants. Ces verres correcteurs conservent la même correction que les verres simples au centre optique, responsable de l’essentiel de la vision. Mais ils intègrent des systèmes optiques périphériques (par exemple des microlentilles ou des multisegments) qui défocalisent l’image hors du plan de la rétine. Ceci semble envoyer à l’œil un signal développemental l’amenant à ralentir son élongation axiale (voir article "Myopia Master, comprendre la modulation de la croissance de l'œil par correction optique"). Une récente étude randomisée en double masqué a suivi sur deux ans l’élongation de l’œil chez des enfants qui portaient certains de ces verres, par rapport à un groupe témoin porteur de verres simples. Les résultats ont montré une réduction de 60% de la longueur axiale de l’œil chez les premiers par rapport aux seconds. Cependant, « les verres freinateurs ont des systèmes différents, qui ne sont donc pas équivalents. S’il y a eu des études cliniques de qualité pour certains de ces systèmes, ce n’est pas nécessairement le cas pour d’autres. Il est donc très important que les opticiens respectent l’ordonnance du médecin lorsqu’il est écrit Verre X non adaptable », insiste la Pr Brémond. Elle met en garde : « Lorsque j’ai évoqué cette question de la modification des ordonnances au Ministère de la santé, on m’a répondu que ces opticiens n’étaient pas à l’abri qu’un médecin ou un parent saisisse la répression des fraudes ».
 

« Il est très important que les opticiens respectent l'ordonnance du médecin car les systèmes freinateurs sont différents et ne sont pas tous appuyés sur des études cliniques de qualité »
 

La solution existe également sous la forme de lentilles souples, défocalisantes également. L’une d’entre elle, basée sur une étude clinique solide, semble présenter un taux de réduction similaire de la croissance de l’œil, pour les lentilles le taux est de 52%. Cette solution n’est cependant que rarement proposée avant 10-12 ans, et nécessite une très bonne évaluation de la compréhension des enjeux d’hygiène ophtalmique par l’enfant et son entourage.

Une solution thérapeutique pour freiner l'évolution de la myopie, l'atropine microdosée

Au-delà des verres et lentilles, et pouvant être utilisée en conjonction avec ceux-ci, existe également une option médicamenteuse pour freiner l’évolution de la myopie. Celle-ci implique l’instillation quotidienne d’atropine, via des gouttes de collyre. Si l’atropine est connue pour sa capacité à dilater la pupille, elle est ici microdosée, et ne provoque pas ce type d’effet, ou alors de façon marginale. En fait, à l’heure actuelle, le mécanisme exact par lequel ce traitement freine la myopie est encore inconnu. On sait cependant que l’atropine agirait sur un type de récepteur, dit muscarinique, ce qui limiterait la quantité de signal reçu par la rétine, et freinerait la croissance oculaire axiale. Un effet sur la sclère est également reconnu, sans qu'il soit encore évident de savoir s'il s'agit d'une inhibition de l’amincissement ou de l’étirement scléral. Celui-ci serait cependant possiblement médié par le collagène scléral qui, en rendant la sclère moins déformable, limiterait l’élongation de l’œil.

 

Chez les patients pédiatriques présentant une myopie progressive, le traitement par l’atropine à un dosage de 0,01% à 0.05% a en tout cas prouvé son efficacité pour inhiber la progression de la myopie, sans effets secondaires notables affectant la qualité́ de vie des enfants. Ce type de traitement existe en pharmacie en Asie, mais en France, seules les pharmacies hospitalières sont habilitées à les délivrer, sur ordonnance des ophtalmologistes. La situation devrait changer sous peu promet la Pr Brémond : « Un certain nombre de produits vont arriver en officine prochainement, mais probablement pas avant 2025. Il faut d’abord que les études cliniques en cours se terminent, qu’elles prouvent la supériorité de ces collyres par rapport à des témoins, puis soient validées par l’agence européenne du médicament ».

Une piste de traitement de myopie évolutive venue d'Asie

Un espoir supplémentaire de traitement est actuellement testé par la Pr Brémond-Gignac au sein d’un consortium européen. Ensemble, ils évaluent un dispositif chinois qui limiterait la myopie grâce à l’exposition à de la lumière rouge pulsée. Si le rationnel scientifique à l’œuvre n’est pas encore complètement élucidé, il s’appuierait à priori sur le fait que la lumière rouge est défocalisée par rapport à la rétine, ce qui enverrait un signal pour ralentir l’élongation de l’œil. Dans le cadre de cet essai, l’ophtalmologiste sélectionne actuellement de jeunes patients présentant une myopie évolutive encore relativement peu développée, pour les enrôler dans une étude clinique. Les enfants seront exposés à cette lumière rouge durant trois minutes le matin et le soir, tous les jours. Une première évaluation sera faite au bout de deux ans, et la médecin espère pouvoir pousser l’expérimentation jusqu’à cinq ans. « Les deux enjeux principaux de cette expérimentation européenne sont de tester l’efficacité et la sécurité de ce système de traitement », détaille Dominique Brémond-Gignac. L’étude comprend aussi un enjeu annexe, mais d’importance, qui est de chercher à déterminer qui serait prêt à payer ce type de dispositif, dont le coût actuel, de l’ordre de plusieurs milliers d’euros, est prohibitif. Même si l’on peut espérer qu’avec l’ouverture d’un marché, ce type de système sera optimisé, y compris sur sa dimension prix, il est probable que ces appareils resteront toujours plus chers que les autres solutions disponibles, d’autant qu’ils ne sont, pour l’instant en tout cas, pas remboursés. Un modèle économique pertinent reste donc à trouver.

Continuer à chercher les facteurs de risques de la myopie évolutive

Malgré ces options de prise en charge et de freination, la recherche des facteurs de risque de la myopie évolutive reste une question d’actualité. Bien sûr, les facteurs environnementaux impliqués dans la myopie le sont également dans la myopie évolutive (abus d’écrans, pas assez de temps en extérieur, en vision de loin). Mais ils ne sont à coup sûr pas les seuls. Cependant, s’il y a une recherche importante sur le sujet, elle a jusqu’alors donné peu de résultats vraiment probants. Sur le versant génétique par exemple, près de deux cent gènes ont certes été identifiés comme associés à la myopie. « Mais à part dans le cas de myopies syndromiques, associées dans des pathologies complexes, on ne peut pas savoir si un enfant va développer une myopie, et de quelle sévérité, juste parce qu’il présente un variant particulier d’un de ces gènes. Il y a encore beaucoup de travail à faire sur ce versant », note la Pr Brémond. 
Dans l’intervalle, elle rappelle l’importance de la prévention, en limitant notamment les écrans et la lumière artificielle. « Mais il faut aussi faire passer l’information qu’une myopie, si elle est évolutive, ce n’est pas simplement un port de lunettes. Cela peut entrainer des complications potentiellement graves ! Et s’il y a quelques années, nous n’avions pas de solution, aujourd’hui il est possible de traiter la myopie évolutive, de la freiner !» martèle la médecin. Avis, donc, aux parents et ophtalmologistes, pour dépister à temps les myopies évolutives de l’enfant.
Propos recueillis par Aline Aurias.