La seule action efficace connue sur l’évolution du glaucome est l’abaissement de la pression intraoculaire. On n’obtient pas de guérison de la maladie, mais une stabilisation qui nécessite une prise en charge à vie du patient.
L'ophtalmologiste dispose de plusieurs moyens thérapeutiques pour l’obtenir :
Les médicaments disponibles sur le marché sont majoritairement des collyres, dont le traitement consiste en l’instillation régulière, à heures fixes, de gouttes dans l'œil concerné. Certains collyres agissent en baissant la sécrétion de l'humeur aqueuse de l'oeil comme les collyres bêtabloquants par exemple, quand d'autres agissent au contraire en augmentant l'élimination de l'humeur aqueuse comme les collyres analogues aux prostaglandines. Ce traitement est habituellement proposé initialement, il suffit souvent à contrôler la maladie. Ce traitement médical à vie peut sembler un peu contraignant, il peut même parfois paraître inutile car il n’y a aucune baisse de vision immédiate si le traitement n’est pas pris. Or, le traitement est indispensable pour éviter une perte de vision irréversible.
Les collyres peuvent avoir des effets secondaires (irritation locale, rougeur oculaire, fatigue…) qu’il ne faut pas hésiter à mentionner à l’ophtalmologiste qui pourra ainsi modifier le traitement en conséquence. Suite aux travaux de l'équipe du Pr Christophe Baudouin, directeur de recherche à l’Institut de la Vision, mettant en évidence la toxicité des conservateurs présents dans les gouttes prescrites pour faire baisser la pression intraoculaire et qui, au fur et à mesure, provoquent des effets secondaires néfastes pour les patients (yeux secs, irritations, allergies…), des collyres “nouvelle génération” sans conservateur toxique ont été conçus en collaboration avec les industriels, optimisant ainsi la tolérance locale du traitement.
Les collyres peuvent également interagir avec certains médicaments pris pour traiter une maladie plus générale, c’est pourquoi il est indispensable d’informer le médecin généraliste lorsque l’on est traité pour un glaucome.
Il n'existe qu'un seul médicament du glaucome par administration orale : il s'agit d'un inhibiteur de l’anhydrase carbonique, souvent assez mal toléré, prescrit pour le glaucome aigu et pour de courtes périodes, en attendant un acte chirurgical par exemple lorsque les collyres ne suffisent plus à contrôler le glaucome.
Ce traitement médicamenteux peut être complété, en cas d'efficacité insuffisante ou d'intolérance à certains collyres, par un traitement au laser, par ultrasons et parfois par une intervention chirurgicale.
Le recours au traitement par laser est préconisé lorsque les médicaments ne sont plus assez efficaces, mais il peut aussi être proposé d’emblée dans certaines indications. Le laser est un faisceau de lumière extrêmement puissant et concentré, dont l’énergie permet de découper ou de brûler les tissus humains. Son avantage principal est de pouvoir réaliser une chirurgie de l’œil sans la moindre incision, ce qui supprime le risque d’infection et limite le risque d’hémorragie oculaire. Il se pratique sous anesthésie locale et ne nécessite pas d’hospitalisation.
En situation de glaucome aigu, la zone d’évacuation de l’humeur aqueuse se bouche brutalement en cas d’angle irido‐cornéen étroit. La pression intraoculaire s’élève alors très rapidement. Le laser consiste dans ce cas à réaliser une petite ouverture (iridotomie) dans l’iris qui peut définitivement guérir ce type de glaucome. Le laser diode est un autre type de laser utilisé dans les glaucomes résistants aux traitements médicaux ou chirurgicaux conventionnels et visant à détruire les procès ciliaires, qui ont pour rôle de sécréter l’humeur aqueuse.
Dans le glaucome à angle ouvert, le laser ne perce ni ne détruit rien : la trabéculoplastie au laser consiste à stimuler une réponse biologique qui améliore le fonctionnement du filtre trabéculaire, et augmente l’élimination de l’humeur aqueuse vers les veines aqueuses à l’extérieur de l’œil. Indolore, rapide et désormais peu invasive, cette technique consiste à appliquer des impacts de laser au niveau du trabéculum, situé dans l’angle entre l’iris et la cornée, pour une meilleure évacuation de l'humeur aqueuse. Son effet n’est pas définitif et l’intervention doit parfois être répétée. Les deux yeux peuvent éventuellement être traités lors d’une même séance. De petites irritations peuvent être ressenties mais en général, elles s’estompent rapidement.
Depuis 2015, une technique par ultrasons, d’abord réservée aux glaucomes non contrôlés par les collyres et la chirurgie, a été étendue aux personnes qui toléraient mal les gouttes, avant même un recours à la chirurgie. Baptisée UC3 pour cyclo coagulation circulaire par ultrasons, cette technique utilise les ultrasons focalisés de haute intensité. Elle permet comme le laser diode de réduire la production du liquide et rétablir un nouvel équilibre intraoculaire.
En général, la chirurgie est réservée aux patients résistants aux types de traitements précédents et chez lesquels la maladie continue à évoluer. La chirurgie se pratique sous anesthésie locale le plus souvent, à l’hôpital ou en clinique, parfois en ambulatoire, et consiste à réaliser une petite incision sur l’œil (trabeculectomie ou sclérectomie non perforante) pour faire baisser la pression. Cette intervention entraîne un handicap passager et un seul œil doit être opéré à la fois.
Les suites en sont habituellement simples. Cependant il sera nécessaire de prendre quelques précautions à la suite de l’intervention pour éviter toutes les causes d’irritations ou d’infections : effort physique, fumée, maquillage, poussières, piscine… Quelques jours de repos, sans conduite, seront également conseillés. Une surveillance post‐opératoire s’impose pour vérifier l’absence de complications. Des échecs de la chirurgie à plus ou moins long terme sont toujours possibles. Un suivi de glaucomateux à vie est donc toujours impératif, même en cas de succès chirurgical apparent.
C'est pourquoi de nouvelles techniques chirurgicales, moins invasives que la chirurgie classique, ont émergé ces dernières années et commencé à modifier considérablement les pratiques. Répondant à l'acronyme de MIGS pour Minimally Invasive Glaucoma Surgery, ces procédures mini-invasives avec implant ont démontré une efficacité globalement comparable à celles des techniques de référence tout en présentant un profil de sécurité amélioré ainsi qu'une récupération visuelle post-opératoire plus rapide. Il existe à ce jour une multiplicité de dispositifs de chirurgie micro-invasive du glaucome qui n’ont bien sûr pas tous le même mécanisme d’action, ni les mêmes indications. Mais elles consistent à placer un micro-drain ou un stent dans les voies d’écoulement pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse hors de l’œil et donc abaisser la pression oculaire. Plus simples et plus sûres, ces techniques encore en pleine évolution semblent clairement marquer le début d’une nouvelle ère dans la chirurgie du glaucome. Des systèmes de microtubes évacuant l'humeur aqueuse sous la conjonctive ont également été développés. Leur technique microchirurgicale peu invasive permet un geste simple et reproductible mais comme les techniques filtrantes classiques, elles présentent un risque potentiel de complications et rechutes.
Elles peuvent se résumer par quatre grandes orientations :
Elles permettent d’envisager une meilleure maîtrise de cette affection du nerf optique qui reste cependant bien contrôlée dans 80% des cas, lorsqu’elle est diagnostiquée suffisamment tôt et bien prise en charge.
C’est un axe de recherche auquel le Pr Christophe Baudouin et son équipe de l’Institut de la Vision croient beaucoup. On sait que le glaucome détruit le nerf optique. Destruction souvent provoquée par une inflammation au niveau du trabéculum, causant l’augmentation de la pression intraoculaire. “Nos travaux portent sur ces chimiokines, une famille de petites molécules dont nous avons démontré le rôle majeur dans l’attraction des cellules inflammatoires au niveau de la surface oculaire, mais aussi dans les tissus plus profonds. Notre objectif est d’arriver à bloquer la dégénérescence du filtre trabéculaire afin de faire baisser la pression oculaire et par conséquent de protéger le nerf optique, en supprimant les réactions inflammatoires néfastes. Cette nouvelle piste pourrait aboutir, nous l’espérons, à une nouvelle famille de médicaments.” Le rôle de l’inflammation dans la dégénérescence du nerf optique est aussi étudié : “Le blocage de certaines chimiokines pourrait constituer une stratégie innovante pour protéger directement le nerf optique et préserver ainsi la fonction visuelle. En phase exploratoire, nos travaux avancent et nous sommes optimistes.”
Il faut aujourd’hui rappeler qu’aucune thérapie cellulaire n’a encore été validée pour soigner un glaucome. La recherche dans ce domaine reste cependant très prometteuse pour les années à venir. “Avec nos équipes, nous conduisons un programme dont l’objectif serait, grâce à des cellules souches, de réparer le trabéculum, le tissu de fibres collagènes situé dans l’angle irido-cornéen et qui assure la filtration de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil (ce mauvais fonctionnement entraîne une augmentation de la pression oculaire, favorisant la survenue du glaucome). Nos résultats préliminaires étaient très encourageants mais la recherche sur les cellules souches se heurte à des problèmes de reproductibilité et des essais chez l’homme dans d’autres pathologies s’est avérée décevante.” D’autres pistes exploratoires portent également sur les molécules protectrices (nombreuses, complexes et qu’il faut décoder) produites par les cellules souches. “Je suis convaincu que nous devons continuer à explorer cette voie afin de développer une approche pharmacologique - c’est à dire médicamenteuse - capable de protéger voire de régénérer le nerf optique. Mais le chemin est encore long si l’on veut concilier efficacité et sécurité et des moyens importants restent indispensables pour avancer et aboutir à ces nouvelles thérapies.”
Liens utiles :
Société Française du Glaucome : www.leglaucome.fr
Société Française d'Ophtalmologie : www.sfo.asso.fr
Syndicat National des Ophtalmologistes de France : www.snof.org
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Cet article a été rédigé par Le comité éditorial et mis à jour le 02/03/2021, rédaction validée avec l'aimable participation du Pr Baudouin, directeur de recherche à l'Institut de la Vision et chef de service au CHNO des Quinze-Vingts, Paris.
