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Le remboursement des lunettes de vue par la Sécurité Sociale & les Complémentaires Santé

Quels sont les remboursements des lunettes de vue ?  

En France, les troubles visuels concernent trois personnes sur quatre âgées de plus de 20 ans et 97 % des plus de 60 ans. Sept personnes sur dix, de 20 ans ou plus, portent des lunettes ou des lentilles de contact (1). Les lunettes correctrices représentent alors un budget pour la plupart des foyers français, aussi le sujet mérite d'être observé à la loupe : comment les lunettes de vue sont-elles remboursées ? Quelle est la prise en charge par la Sécurité sociale ? Quels sont les remboursements des complémentaires santé ? Le Guide de la Vue vous propose de vous éclairer de la manière la plus didactique possible ! 

Le remboursement avec le panier A du 100% Santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé

Le remboursement avec le panier B du 100% Santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé

Le remboursement avec panachage paniers A et B de l'offre 100% Santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé

Ce que remboursent les complémentaires santé

Les conditions de renouvellement d’un équipement optique
 

 

 


La réforme du 100% Santé, entrée en vigueur le 1er janvier 2020 pour l'optique, a considérablement modifié les modalités de remboursement des équipements optiques, lunettes + verres, selon qu'ils appartiennent au panier A (sélection du 100% Santé) ou au panier B (la totalité des marques et produits de l’opticien). Depuis cette date, l’opticien doit obligatoirement présenter un devis comportant a minima un équipement 100% Santé.

Le remboursement des lunettes de vue avec le panier A du 100% Santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé

Par rapport aux tarifs qui existaient avant la réforme, la prise en charge par la Sécurité sociale est considérablement revalorisée pour le panier 100% Santé (le panier dit “A”). Pour le porteur de lunettes, choisir sa monture et ses verres dans le panier A de l'offre 100% Santé se traduit par une prise en charge à 100% de son équipement optique par la Sécurité sociale (18%) et les complémentaires santé (82%). Ce qui revient à des lunettes de vue à 0€.

En détail, les montants remboursés pour l’achat de montures ou verres correcteurs du panier A s'élèvent à :

  • 30€ maximum pour la monture,
  • de 65€ à 235€ pour des verres unifocaux (simple vision de loin ou de près)
  • de 150€ à 340€ pour des verres progressifs (verres destinés à compenser la presbytie).

 

Les choix de produits sont forcément limités par rapport à l’éventail de choix habituel de l’opticien :

  • pour la monture : une sélection parmi 54 modèles dont 17 modèles différents de montures pour adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris,
  • pour les verres : une sélection de produits est établie.

Bon à savoir : la description de ce panier A inclut le fait d’avoir une complémentaire santé. Pour les personnes aux revenus modestes qui ne bénéficient pas de complémentaire, il existe des dispositifs d’aide, dont la C2S, la Complémentaire Santé Solidaire.

En savoir plus sur la Complémentaire Santé Solidaire >>

 

Le remboursement des lunettes de vue avec le panier B du 100% Santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé

Il demeure bien sûr tout à fait possible de choisir son équipement optique dans la totalité de l’éventail de choix de l’opticien, c'est-à-dire choisir en dehors de la sélection de montures et de verres du panier A 100% Santé, c’est ce qu’on appelle le panier B. Toutefois, les modalités de remboursement ne sont pas les mêmes.

Pour les montures et les verres, le taux de prise en charge par la Sécurité sociale correspond à 60% du tarif de remboursement fixé en TTC à 0,05€, et ce quel que soit l’âge du patient – enfant et adulte : cela revient donc à une prise en charge par la Sécurité sociale égale à 0,03€.

Le reste de la prise en charge de l’équipement optique est donc assuré par la complémentaire santé, sous réserve bien sûr des garanties établies par votre contrat. Lire ci-dessous "Ce que remboursent les complémentaires santé". 

 

Le remboursement des lunettes de vue avec panachage "Panier A" et "Panier B" de l'offre 100% Santé par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé

Il est tout à fait possible de “panacher” son équipement optique, c'est-à-dire choisir tantôt une monture issue du panier B (totalité de l’éventail de choix de l’opticien) avec des verres du panier A, tantôt une monture du panier A avec des verres du panier B (libre choix de marques et de gammes).

  • Exemple n°1 : monture du panier B (libre choix dans les marques et produits) + verres du panier A (sélection 100% Santé)
    Pour la monture, c’est l’un des changements liés à la réforme : quel que soit le contrat de mutuelle choisi, le plafond maximum de remboursement pour la monture ne pourra plus excéder 100€ (anciennement 150€). Zéro reste à charge pour les verres du panier A.
  • Exemple n°2 : monture du panier A (sélection du 100% Santé) + verres du panier B (libre choix dans les marques et produits)
    Zéro reste à charge pour la monture du panier A, une prise en charge des verres par la Sécurité sociale à hauteur de 0,03€ pour chaque œil, une prise en charge des verres par les complémentaires santé selon les différents plafonds instaurés lors de la réforme des contrats responsables de novembre 2014.

 

Ce que remboursent les Complémentaires Santé

Institutions de prévoyance, mutuelles, compagnies d’assurance, banques assurance, autant d’organismes qui « couvrent » 95 % (2) des personnes résidant en France. Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises ont dû mettre en place une assurance complémentaire santé pour leurs salariés, cofinancée à 50/50 par l’employeur et les salariés, incluant un minimum de garanties obligatoires.
C'est l'Accord National Interprofessionnel : ANI (3)

A noter ! Si vous êtes en CDD ou en CDI à temps partiel, l'accord est différent. En savoir plus >>  

Au-delà de la prise en charge de la Sécurité Sociale, les organismes complémentaires d'assurance maladie proposent des niveaux de remboursement très variables allant de quelques dizaines d'euros à une prise en charge totale des frais réels (rare). Mais depuis le 1er avril 2015, les Contrats Responsables* ont évolué avec de nouveaux critères, ainsi les complémentaires santé doivent respecter des remboursements minimums et maximums, que nous vous indiquons dans le sous-chapitre "Le remboursement forfaitaire" ci-après. Egalement, les complémentaires santé doivent limiter la prise en charge de lunettes à un équipement par période de 2 ans. Sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue, l’équipement peut être pris en charge tous les ans.
(4) 

* les contrats « solidaires et responsables » représentent la quasi totalité des contrats d'assurance complémentaire santé : ces contrats consistent à engager les Complémentaires Santé sur le respect des règles de la Sécurité Sociale. Par exemple, elles ne doivent pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1€ payé par l’assuré lors d’une consultation chez son médecin traitant. 

 

Les contrats des complémentaires santé peuvent comporter tout ou partie des formules suivantes.
Alors, observez de près…

 

Le remboursement basé sur un pourcentage %

Attention ! 100% de la Base de Remboursement ne signifie pas 100% du prix de l’équipement ! En effet, il s'agit, comme son nom l'indique, d'un pourcentage de la Base de Remboursement fixée par la Sécurité Sociale. 

Par exemple : si le contrat prévoit un remboursement optique de « 300 % BR », cela représente pour un bénéficiaire avec une correction optique fréquente.

300% X 0,05 € = 15 € sur la monture

300% X 0,05 € = 15 € sur les verres

 

Le remboursement forfaitaire 

La plupart des Complémentaires Santé expriment leurs remboursements optiques en forfait, ceci permet une meilleure lisibilité pour l'assuré.  

Depuis le 1er avril 2015, le remboursement optique respectent les valeurs planchers et plafonds définies dans le décret du 18 nov. 2014, que nous pouvons synthétiser comme suit :

Voir le tableau de synthèse des valeurs minimums et maximums de remboursements de lunettes de vue

Les forfaits pour les lentilles de contact sont généralement à part.  

 

Le remboursement basé sur un pourcentage du PMSS
             " Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale "

Le « PMSS » est de 3 428€ au 1er janvier 2021 (identique à celui de 2020).

Il suffit d’appliquer le pourcentage de la garantie prévue pour connaître le montant du remboursement de la Complémentaire Santé.

 

 

Les Complémentaires Santé qui proposent le "tiers payant"

" Tiers payant " signifie qu'un tiers va payer au professionnel de santé la somme qui devait être remboursée à l'assuré. Précisément ce sont la Sécurité Sociale et la Complémentaire Santé qui vont directement verser le remboursement à l'opticien. Ce service évite à l'assuré de faire l'avance des dépenses devant lui être remboursées.
Dans les faits, lorsque la Complémentaire Santé ne propose pas le tiers payant, l'opticien peut éventuellement proposer d'échelonner le règlement.

 

Les conditions de renouvellement d’un équipement optique (monture + verres)

Concernant les modalités de prise en charge lors d’un renouvellement avec prescription médicale valide, elles diffèrent selon l’âge du patient :

  • pour les plus de 16 ans, un seul équipement optique est pris en charge tous les deux ans. Le renouvellement est cependant autorisé au bout d’un an, en cas d’évolution de la vision, dans les cas suivants :

 variation d'au moins 0,50 D de l'addition (presbytie), de la sphère (myopie, hypermétropie) ou du cylindre (astigmatisme), au moins 0,25 D pour chacun des deux verres ;
 variation de l'axe de l'astigmatisme de plus de 20° pour un cylindre inférieur ou égal à 1 D ;
 plus de 10° pour un cylindre de 1,25 à 4 D ;
 plus de 5° pour un cylindre supérieur à 4 D.

  • pour les moins de 16 ans, un équipement optique est pris en charge par an (sauf évolution de la vision dans les cas cités ci-dessus).
    => Jusqu’à l’âge de 6 ans, le renouvellement de la prise en charge peut se faire au bout de 6 mois, “en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur”.

Lire : Durée de validité d'une ordonnance de lunettes >>

Bon à savoir : la casse ou la perte d’un équipement optique ou d’une partie de l’équipement ne justifient aucune anticipation de la prise en charge avant les délais mentionnés ci-dessus.

   -----------------------------------------------------------

NB : "entrée en vigueur au 1er avril 2015" c'est-à-dire que l'application est effective pour les contrats responsables souscrits ou renouvelés à partir de cette date ; les contrats en cours seront mis à jour lors de leur renouvellement.

Sources :
(1) Etudes et résultats DREES n°881, juin 2014 : Troubles de la vision : sept adultes sur dix portent des lunettes.
(2) Panorama de la DREES, " La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties - édition 2019”, 03 avril 2019
(3) Décret no 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d’assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale NOR : AFSS1416374D
(4) Ministère des finances et des comptes publics - Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
CIRCULAIRE N° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales
NOR : AFSS1502895C
Décret n°2014-1374 du 18 nov. 2014.
Ameli.fr - “Lunettes et lentilles : quelle prise en charge ?”, 02 janvier 2021


Article mis à jour le 11/01/2021.


 

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