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#Santé

Chirurgie de la cataracte, techniques, nouveaux implants et progrès

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OPTICIENS ORTHOPTISTES OPHTALMOLOGISTES
17/01/2022

La cataracte demeure aujourd'hui la principale cause de baisse visuelle curable dans le monde. Son traitement est exclusivement chirurgical, c'est d'ailleurs l'opération la plus pratiquée au monde, avec plus de 25 millions d'actes par an. Grâce aux incroyables progrès technologiques réalisés depuis plus de cinquante ans, cette intervention est désormais très standardisée et réalisée dans des conditions de très grande sécurité. Phako-émulsification, laser femtoseconde, implants hybrides, intelligence artificielle... focus sur les procédures chirurgicales actuelles, les dernières générations d'implants et les évolutions en cours et à venir pour améliorer plus encore le traitement de cette affection visuelle.

Rédaction réalisée avec l'aimable collaboration du Pr Béatrice Cochener, chef du service d'ophtalmologie au CHRU de Brest, présidente du CNP d’Ophtalmologie - past-présidente ESCRS et SAFIR.

La phako-émulsification (PKE), technique chirurgicale de référence

La chirurgie actuelle correspond à la technique de la phako-émulsification (PKE), la méthode de référence d'extraction extracapsulaire du cristallin dans les pays industrialisés, avec implantation intraoculaire. Une incision de 2,2 mm est effectuée pour travailler sur l'ouverture du petit sac qui contient le cristallin qui, avec le temps, a modifié sa transparence. Ce sac est ouvert et le cristallin est fragmenté puis aspiré en petits morceaux au moyen d'une sonde à ultrasons. L'étape suivante consiste à insérer un implant en lieu et place du cristallin. Pratiquée de règle générale sous anesthésie par le biais de gouttes et éventuellement une sédation, l'opération dure en moyenne 15 minutes. Le parcours de prise en charge est universellement un circuit ambulatoire sur une journée, voire un ultracourt, dit “fast-track”, qui permet au patient d’arriver au bloc opératoire et de le quitter dès après la chirurgie. Cet allègement a été possible grâce aux évolutions de la technique de PKE qui, par sa miniaturisation, assure un geste sécurisé, codifié avec récupération rapide, et qui en fait la procédure gagnante.

PKE et laser femtoseconde

Il y a environ cinq ans a été développée une technique aidée du laser, la chirurgie au laser femtoseconde ou femtocataracte (également appelée FLACS pour Femtoseccond Laser Assisted Cataract Surgery), pour faire les incisions, ouvrir le sac et fragmenter ; la PKE était alors uniquement utilisée au stade de l'aspiration des débris. Or une étude française, la FEMCAT, financée par le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales, coordonnée par le CHU de Bordeaux, avec la participation de plusieurs autres centres hospitalo-universitaires français (Tours, Paris-Cochin, Brest, Lyon), a comparé les deux techniques de PKE et de FLACS en termes d'efficacité réfractive, de sécurité et de coût. Ses résultats ont montré que la technique de la FLACS était beaucoup plus coûteuse, n’améliorait pas significativement les résultats réfractifs, ni la perte endothéliale. Autrement dit, l'étude a démontré que le bénéfice médico-économique n'était pas suffisant pour justifier son utilisation. La PKE demeure donc à ce jour la technique universelle pour l'opération de la cataracte, sous réserve de l'amélioration de cette technique de femtocataracte ou de l'avènement d’autres stratégies.

PKE et laser femtosceonde

La révolution des implants intraoculaires

Parallèlement au perfectionnement des procédures chirurgicales, le traitement de la cataracte a énormément évolué ces dernières années en raison des progrès incroyables apparus dans le domaine des implants intraoculaires. Tandis que les premiers implants étaient identiques pour tous les patients opérés, ces implants se sont perfectionnés et adaptés aux patients, en leur apportant des corrections de plus en plus avancées. Aujourd’hui, ces implants corrigent également les troubles de la réfraction tels que la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie.*

  • Les implants multifocaux : il y a une quinzaine d'années, les implants multifocaux ont permis d'offrir une vision à plusieurs distances avec plusieurs foyers de vision. Au départ développés sur la vision de loin et de près, les cristallins artificiels (bifocaux) ont bénéficié de l'ajout de la vision intermédiaire, ce qui a donné naissance aux implants trifocaux, c'est-à-dire avec trois foyers. Ces implants ont permis d'obtenir l'indépendance lunettes avec des performances optiques importantes. Mais aussi dans certaines limites en raison de plusieurs effets indésirables. En effet, ces implants, de par leur concept, entraînent une déperdition lumineuse qui impacte la vision des contrastes lorsque la luminosité est faible, génèrent des halos ou accentuent le phénomène d'éblouissement en vision nocturne. Ils sont également très dépendants des conditions de lumière extérieure : un bon éclairage est indispensable pour lire par exemple, notamment de près. Cette dépendance à la lumière et cet impact sur la qualité de vision sont des points importants que les médecins prennent en compte pour sélectionner et informer les patients sur ces implants.
  • Les implants à profondeur de champ étendue (EDOF) : cette nouvelle famille d'implants, appelés EDOF pour Extended Depth of Field, est apparue il y a près de cinq ans. Ils ont été développés pour notamment répondre aux besoins de patients ayant des exigences spécifiques de conduite de nuit, ou présentant des facteurs de risques, en particulier rétiniens. Par conséquent, ils ont été conçus afin de moins impacter la qualité de vision des patients, notamment celle des contrastes, et de limiter les phénomènes de halos lumineux et d'éblouissement. S'ils ont réussi à s'affranchir des défauts que présentaient les multifocaux, ils sont en revanche un peu moins puissants concernant la vision de près. La technologie de ces implants EDOF repose sur d'autres principes optiques que les multifocaux, notamment sur la modulation de l'asphéricité des implants, c'est-à-dire avec la capacité d'en modifier la courbure, la profondeur de champ, sur le même principe que le Lasik utilisé pour corriger la presbytie, ou encore d'étendre les zones focales, etc. Cette famille d'implants est aujourd'hui très importante avec des produits qui ont bien atteint leurs objectifs et qui ont élargi le champ d’indication des implants offrant une moindre dépendance des verres correcteurs ; notamment en cas de cataracte après chirurgie antérieure de la cornée par laser ou incisions de kératotomies radiaires. 
  • Les implants hybrides : dans la quête constante de l’optimisation sont nés tout récemment des optiques “multifocales-EDOF” visant une capacité de correction à toutes les distances tout en préservant une vision qualitative satisfaisante et en supportant une non-perfection du calcul de la puissance d’implant. Il reste à démontrer leur plus-value sur les multifocaux conventionnels.
  • Les implants monofocaux EDOF : enfin, la dernière avancée a été réalisée sur les implants dits conventionnels de la cataracte. Ces implants, pris en charge par la Sécurité sociale, transmettent 100% de la lumière à la rétine, donc n'impactent pas la qualité de vision. Appelés monofocaux, ils ne corrigent qu'une seule distance, en général celle de loin. Les patients âgés, après la cataracte, ressentent alors une amélioration de leur vision de loin mais doivent garder leurs lunettes pour la vision de près. Ces implants conventionnels ont récemment été améliorés avec une asphéricité modulée par exemple, donnant lieu à des monofocaux avancés avec effet EDOF. Résultat : permettre aux patients d'être moins dépendants de leurs lunettes en vision intermédiaire (50-70 cm) voire de près.

 

Implants Intraoculaires Cataracte

Bon à savoir : toutes ces familles d'implants existent en version torique, elles sont donc capables de corriger également l'astigmatisme cornéen.

Le choix de l'implant

Il n'existe pas de consensus absolu, le choix de l'implant est effectué par le médecin en fonction d'un nombre très important de critères : le mode de vie du patient, ses attentes en fonction de ses activités personnelles et professionnelles, la morphologie de son œil, la santé de sa rétine, ses facteurs de risques (DMLA, glaucome...), la surface oculaire, les maladies générales qu'il pourrait présenter, etc.

Les nouvelles avancées en cours et à venir

  • Intelligence artificielle et big data : l'intelligence artificielle (IA) devient déjà une réalité pour l'opération de la cataracte : elle permet aujourd'hui d'aider à la précision des calculs de puissance des implants intraoculaires. Avec l'intelligence artificielle, les modes de calculs qui reposent aujourd'hui sur des mesures optiques de l'œil vont être optimisés par l'intégration des données massives de santé. Les médecins obtiennent ainsi un modèle probabiliste plus précis. À l'avenir, l'IA, sous son versant reconnaissance automatisée des images, pourrait aider les ophtalmologistes à quantifier la densité du cristallin : les outils d'imagerie du cristallin pourront éventuellement se faire aider par l'IA pour grader la transparence du cristallin et ainsi définir plus précisément le seuil cristallin clair et cataracte.
  • La réalité augmentée : au bloc opératoire, les équipements en réalité augmentée prennent de l'essor. Il est probable qu'un jour, les microscopes opératoires soient remplacés par des lunettes ou des casques de réalité augmentée pour aider les chirurgiens à mieux visualiser les structures intraoculaires. La réalité augmentée est à ce jour mieux positionnée pour la chirurgie de la rétine, elle n'a pas encore trouvé sa place pour la chirurgie du segment antérieur auquel appartient le cristallin.
  • La technologie des implants : les progrès de l’optique ont été formidables au cours de cette dernière décennie. Deux objectifs peuvent être définis pour l’avenir : la possibilité de disposer d’un implant personnalisé pour chaque patient et la mise au point d’implants accommodatifs fonctionnels capables de restaurer la perte d’accommodation perdue à l’heure de la presbytie. Ils font l’objet de nombreuses recherches depuis plus d’une décennie.

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La cataracte est une affection visuelle particulièrement courante et très bien prise en charge dans les pays dits industrialisés.

La Cataracte

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Le terme de « cataracte » est connu du Grand Public car cette affection est fréquente chez les seniors. En effet, 50% de la population de plus de 60 ans présente des opacités du cristallin, 20% des sujets de plus de 70 ans sont candidats à l'opération, ce chiffre passe à 50% à partir de 75 ans.

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