Krys Sète - Roustan
Charlène H
Dès qu’un diabète est confirmé, il convient de consulter annuellement son médecin ophtalmologiste pour prévenir le développement de maladies oculaires : l’œdème maculaire du diabétique (1ère cause de malvoyance du diabétique), les rétinopathies diabétiques, les complications hémorragiques intra-vitréennes, les décollements de rétine, sans oublier la cataracte dont la présence est plus fréquente et précoce chez le diabétique.
Rédaction réalisée avec l’aimable collaboration du Pr Michel Paques, chef de service au Centre hospitalier national des Quinze-Vingts.
Le diabète augmente considérablement le risque de développer, et à un âge plus précoce, une cataracte, pathologie qui se traduit par une opacification progressive du cristallin. On estime que le développement d’une cataracte est 6 fois plus fréquent chez une personne diabétique que dans la population générale1, et ce parce que le métabolisme glucidique est très important dans le maintien de la transparence du cristallin. Le traitement de la cataracte chez le patient diabétique est alors le même que celui d’une cataracte chez un patient non diabétique : une opération chirurgicale qui consiste à remplacer le cristallin devenu opaque par un implant intraoculaire. Devenue presque “banale” avec près de 900 000 personnes opérées en 20192, la cataracte est l’opération la plus pratiquée en France, et s’avère très bien maîtrisée. La chirurgie de la cataracte chez le diabétique peut parfois être associée à une augmentation du risque d’œdème maculaire. En matière de prévention, le contrôle glycémique demeure le meilleur moyen de prévenir l’apparition de la cataracte.
Sources : 1. Alexis Ailliaud. Les complications ophtalmologiques chez le patient diabétique et le rôle du pharmacien d’officine. Sciences pharmaceutiques. 2018.
2. SNOF, Travail aidé, conférence du 5 février 2021.
Complication oculaire du diabète de type 1 et de type 2, la rétinopathie diabétique est une maladie évolutive dans laquelle l’hyperglycémie chronique provoque des lésions vasculaires périphériques de la rétine et/ou de la macula. Elle porte généralement sur les deux yeux. La photographie en couleurs du fond d’œil est aujourd’hui la méthode de référence pour dépister la rétinopathie diabétique, mais elle tend à être associée à la tomographie de cohérence optique. La durée d’évolution du diabète est le principal facteur déterminant l’évolution de la rétinopathie diabétique : la rétinopathie sera d’autant plus avancée que le diabète sera ancien. Après 10 ans de diabète, l’incidence de la rétinopathie diabétique est de 89% chez les diabétiques de type 1, 65% chez les diabétiques de type 2, 79% chez les diabétiques de type 2 insulinotraités. Un bon équilibre de la glycémie, de la lipidémie, de la tension artérielle et un contrôle du syndrôme d’apnée du sommeil chez le diabétique en prévient la survenue, favorise sa régression aux stades précoces et réduit la baisse visuelle. Un contrôle strict de la glycémie permet une réduction jusqu’à 76% du taux de progression de la rétinopathie. Pour le patient, au-delà de la prise en charge médicale de son diabète, cela passera aussi par une discipline de vie : alimentation équilibrée, activité physique régulière, arrêt du tabac...
Symptômes visuels d'une rétinopathie diabétique avancée.
On distingue différents stades de rétinopathie diabétique : la rétinopathie débutante, qui est non proliférante, et la rétinopathie diabétique avancée qui est proliférante. Les complications pouvant mener à la cécité font suite à la progression de la maladie vers la forme proliférante et l’œdème maculaire. Les modalités de dépistage et de suivi de la rétinopathie diabétique diffèrent d’un pays à un autre. En France, il est assuré par les ophtalmologistes, en relation étroite avec les orthoptistes selon des protocoles de délégation des tâches visant à élargir le dépistage de la rétinopathie diabétique. Ces derniers sont formés à la réalisation de rétinographies, réalisent cet examen puis envoient les photographies du fond d’œil aux médecins qui les lisent et interprètent, éventuellement en télémédecine. Il existe également sur le marché une caméra qui analyse le fond d’œil par une intelligence artificielle qui permet de détecter ou non une rétinopathie diabétique et décider ou non si le patient doit être envoyé chez l’ophtalmologiste. Cette caméra n’a été autorisée qu’aux Etats-Unis.
Elle correspond à l’occlusion progressive des microvaisseaux de la rétine, privant les tissus de sang et d’oxygène. En réaction, l’organisme fabrique des nouveaux vaisseaux mais qui prolifèrent en périphérie de la rétine, avec un risque d’hémorragies ou de décollement de rétine qui peut mener à la cécité s’il n’est pas traité à temps. Cette maladie est insidieuse car elle peut exister longtemps avant que le patient ne s’en aperçoive. D’où l’importance d’un suivi et d’un dépistage régulier chez l’ophtalmologiste, même si le patient diabétique ne ressent aucun symptôme ni perte de vision.
L’œdème maculaire diabétique concerne la macula, c’est-à-dire la partie centrale de la rétine responsable de la vision centrale, celle qui nous permet de fixer, d’observer, de lire - à la différence de la vision périphérique qui permet une vision d’ensemble pour se repérer dans l’espace, se déplacer, etc. L’hyperglycémie rend alors perméables les vaisseaux rétiniens, provoquant un épaississement de la macula et affectant considérablement la vision. L’imagerie rétinienne par tomographie en cohérence optique (OCT) est pratiquée pour dépister et suivre l’évolution d’un œdème maculaire. Ce dernier représente à lui seul la première cause de cécité chez les sujets de moins de 50 ans. Les facteurs de risque majeurs de l’OMD sont le type et la durée d’évolution du diabète, la qualité du contrôle glycémique et l’hypertension artérielle et la sévérité de la rétinopathie diabétique. Ainsi, la prévalence et l’incidence de l’OMD sont plus importantes chez les patients diabétiques de type 1 et chez les diabétiques insulinotraités. Aussi, le risque d’OMD est multiplié par plus de quatre après 20 ans de diabète. En plus d’être l’une des formes de rétinopathie pouvant mener à la cécité, l’OMD est la pathologie rétinienne qui représente les soins les plus longs et les plus complexes, car il nécessite une prise en charge parfois simple, parfois compliquée : sans jamais vraiment être sûr de s’en être débarrassé, il peut perdurer des années.
En mettant de côté le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle, il existe différentes modalités thérapeutiques pour traiter l’OMD.
Parce que la détection précoce de la rétinopathie diabétique est primordiale, la puissance de l’intelligence artificielle a été exploitée pour la dépister au plus tôt. Des algorithmes de traitement d’images ont été “entraînés” à repérer automatiquement la présence de fluide provenant des vaisseaux sanguins abîmés à l’intérieur de la rétine. Aux Etats-Unis, c’est en 2018 que le robot IDx-DR, doté de cette technologie, a reçu l’autorisation de mise sur le marché et commencé à délivrer ses premiers diagnostics : soit il détecte une rétinopathie diabétique et suggère au patient de prendre rendez-vous chez l’ophtalmologiste, soit le résultat est négatif et il recommande alors un contrôle l’année suivante.
Sources : Fédération Française des Diabétiques. Rapport SFO 2017, Pr Marie-Noëlle Delyfer, PU-PH au CHU de Bordeaux. Pr Michel Paques, Centre hospitalier national des Quinze-Vingts, Laser ciblé pour traiter l’œdème maculaire diabétique, juillet 2019. Bénédicte Dupas, Traiter la rétinopathie diabétique, la Revue du Praticien médecine générale, tome 26, n° 886, septembre 2012.
Charlène H
Virginie R.
Marion V
Elisabeth G